CAPAs und Psychologische Sicherheit
Autor: Julia Jäkle
Veröffentlicht am: 18.12.2024 Lesedauer: 3 Minuten
Inhaltsverzeichnis.
Über Fehler sprechen
CAPAs - Risiko und Chance
Intelligentes und vermeidbares Scheitern
Psychologische Sicherheit schaffen
🥡 Take-Away Botschaft.
Der Blogbeitrag beleuchtet die Verbindung zwischen psychologischer Sicherheit und einem effektiven CAPA-System im Qualitätsmanagement (QM). Im Mittelpunkt steht die Erkenntnis von Amy Edmondson: Effektive Teams machen nicht mehr Fehler, sondern sprechen offener darüber. Diese Offenheit ist essenziell für den Fortschritt im QM.
Über Fehler sprechen
Am Anfang jeder CAPA steht ein Fehler, den es zu beheben gilt. Und wir alle wissen, wo gehobelt wird, da fallen Späne. Aber ist das Schwierigste an einer CAPA nicht, den Fehler überhaupt zu identifizieren?
Amy Edmondson arbeitete zu Beginn ihrer Karriere an einer Studie über Medikationsfehler in Krankenhäusern. Ihre Hypothese war, wie sie in ihrem Buch «Die angstfreie Organisation» beschreibt, dass die effektivsten Teams die wenigsten Fehler machen würden. Leider zeigten die Daten ihrer Untersuchung genau das Gegenteil. Wie kann das sein? Die Antwort auf diese Frage lautet: Die effektivsten Teams machen nicht mehr Fehler – sie sprechen nur mehr darüber. Dies war der Grundstein für ihre berühmten Arbeiten zur psychologischen Sicherheit.

CAPAs - Risiko und Chance
Wenn wir das in die QM-Welt übertragen, bedeutet das also – eine Organisation mit mehr CAPAs ist die effektivere.
Das soll natürlich nicht heissen, dass wir nun anfangen sollen, wie der Teufel CAPAs zu eröffnen und jede Ungereimtheit, die nicht bei drei auf den Bäumen ist, in das System einschleusen. Schliesslich kommt Qualität ja doch immer noch vor Quantität. Lieber wenige CAPAs richtig bearbeiten als viele halbherzig abschliessen, um das System zufrieden zu stellen.
Und mit «richtig» bearbeiten meine ich, dass eine wirkliche Ursachenanalyse durchgeführt wird. Und das Ergebnis nicht nur ist, dass der Fehler «Unachtsamkeit eines Mitarbeiters» ist, der nun eine Wiederholungsschulung bekommt.
Diese Massnahme führt nämlich unter anderem dazu, dass die psychologische Sicherheit in weite Ferne rückt. Schliesslich hat der Mitarbeitende nun
  1. Mehr Arbeit
  2. Ein schlechtes Gewissen, weil auch sein Chef mehr Arbeit hat, der ihn nochmal schulen und den Papierkram erledigen muss
  3. Die Angst einen schlechten Eindruck hinterlassen zu haben
Die Folge ist, dass er auf keinen Fall möchte, dass in nächster Zeit wieder ein Fehler von ihm entdeckt wird. Passiert doch einer, versucht er wahrscheinlich, das Problem «unter dem Radar» zu lösen.
Eine gute Bearbeitung mit einer fundierten Ursachenanalyse führt aber dazu, dass der Fehler dauerhaft abgestellt wird. Das spart langfristig Zeit und Geld. Die Entdeckung des Fehlers war in dem Sinn so etwas wie ein «Glücksfall» für die Firma. Das QM-System konnte weiterentwickelt werden, so dass es zukünftig noch effektiver ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass hier der Mitarbeitende beim nächsten Mal wieder einen Fehler meldet und damit der Organisation die Chance gibt, sich weiter zu entwickeln und zu verbessern ist wesentlich höher als im ersten Beispiel.

Intelligentes und vermeidbares Scheitern
An dieser Stelle ist es wichtig zu erwähnen, dass psychologische Sicherheit nicht bedeutet, übervorsichtig miteinander umzugehen, den anderen nicht zu kritisieren oder nur nett zueinander zu sein. Im Gegenteil - es geht um Aufrichtigkeit.
Amy Edmondson unterscheidet zwischen intelligentem und vermeidbarem Scheitern. Vermeidbares Scheitern ist zum Beispiel, wenn ein bekannter Prozess nicht befolgt wird und dadurch Fehler entstehen. Intelligentes Scheitern ist, wenn etwas Neues ausprobiert wird, aber nicht funktioniert. Dazwischen liegt das komplexe Scheitern. Hier kommen viele Faktoren zusammen, die zu einem Fehler führen. Dieser hätte z.B. durch eine gute Risikoanalyse im Vorfeld erkannt werden können. Was passiert ist, ist nicht wünschenswert, aber zumindest kann man daraus lernen.
Intelligentes Scheitern bringt eine Organisation weiter – vermeidbares Scheitern kann und soll sanktioniert werden. We sang schon LeAnn Rimes «shame on you if you fool me once, shame on me if you fool me twice”.
“Fool me once, shame on you. Fool me twice, shame on me”
Englisches Sprichwort
Psychologische Sicherheit schaffen
Um Psychologische Sicherheit zu schaffen, schlägt Edmondson folgende drei Phasen für Führungskräfte vor:
Voraussetzungen schaffen
o Notwendigkeit zeigen, dass man nicht schweigt
o Erwartungen bzgl. Scheitern oder Unsicherheiten formulieren
o Wechselseitige Abhängigkeiten aufzeigen
o Zeigen, warum es wichtig ist, offen zu sein
Zur Mitwirkung einladen
o Vorbild sein
o Eigene Schwächen zugeben
o Gute Fragen stellen
o Gut Zuhören
o Strukturen und Prozesse schaffen
Produktiv reagieren
o Anerkennung, Wertschätzung und Dank zeigen
o Scheitern nicht stigmatisieren
o Klare Verstösse auch mit Sanktionen belegen
Psychologische Sicherheit kommt nicht über Nacht – die drei Phasen sind natürlich komplexer als in den Bildern dargestellt und es gehört weit mehr dazu als ein funktionierendes CAPA-System. Beide Faktoren können sich aber gegenseitig positiv beeinflussen.
Fangen wir damit an!